Intakeformulier Persoonlijke gegevens Voornaam * Achternaam * Geboortedatum E-mailadres * Telefoonnummer * Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Jouw hulpvraag Wat is het probleem waar je aan wilt werken? * Welke gevoelens en/of emoties ervaar je daarbij? Hoe lang ervaar je dit probleem al? Gezondheid Psychische klachten Heb je op dit moment of in het verleden psychische klachten gehad, zoals psychoses? * Maak een keuzeNeeJa Heb je ‘Ja’ geantwoord? Licht je antwoord dan hieronder toe. Medicatie Gebruik je medicatie? * Maak een keuzeNeeJa Belemmert deze medicatie je in je gevoelens? Maak een keuzeNiet van toepassingNeeJa Gebruik je medicatie die van invloed kan zijn op je psychische gesteldheid? Geef dan hieronder aan welke medicatie je gebruikt. Overige informatie Intakeformulier verzenden Velden met een * zijn verplicht.
